¿Què és el dolor o síndrome femoropatel·lar?
El síndrome femoropatel·lar o dolor anterior de genoll es manifesta com a dolor a la cara anterior del genoll i es calcula que genera el 50% de tots els dolors de genoll. Tot i que no es coneix exactament l’origen d’aquest dolor, es considera que és generat per la irritació del teixit sinovial que envolta a la ròtula.
La ròtula o patel·la és un os que ofereix unes característiques molt particulars. Es troba sostingut en tots els seus marges per músculs i lligaments, lliscant a la tròclea o corredissa del fèmur. La inestabilitat femoropatel·lar es presenta quan aquesta mobilitat es troba anormalment augmentada i pot o no cursar amb dolor.
El dolor es genera després d’un augment de pressió entre la ròtul·la i la corredissa femoral. Quant més flexioni el genoll i sobretot si ho fa carregant pes amb ella, més augmenta aquesta pressió que pot generar irritació i desgast del cartílag articular. És per això que aquest dolor es presenta tant característicament al baixar o pujar escales, o a l’estar molt temps amb els genolls flexionats.
Factors predisponents
Tot i que en un percentatge elevat de pacients el dolor s’inicia de forma espontània sense un motiu aparent, en la majoria de casos hi ha factors que predisposen al síndrome femoropatel·lar:
- Quan la ròtula no es troba simètricament a la corredissa del fèmur, es genera un desequilibri que comporta irritació i desgast del cartílag.
- Excés d’activitats negatives per al dolor femoropatel·lar.
- Genu valg(veure osteotomies).
- Ròtula alta, augment de la relació entre la corredissa del fèmur i la inserció del tendó rotulià, torsió externa del genoll.
- Laxitud articular.
- Luxacions de ròtula.
- Torsió tibial externa.
- Peu pla.
- Debilitat del múscul vast medial (zona interna del quàdriceps).
- Traumatisme del genoll.
Esports
Hi ha molt poca pressió entre la ròtula i el fèmur quan el genoll està estès o mínimament flexionat. Per això, les millors activitats són les que limiten la flexió fins als 45º.
Esports bons
- Natació (pataleig amb genolls estesos. Pot realitzar-se amb peus d’ànec)
- Caminar, córrer lentament en superfície plana i tova
- Patinar
- Exercicis de musculació amb el genoll en extensió o amb mínima flexió
Esports qüestionables
- Bicicleta (collocar el seient alt i evitar pendents)
- Bicicleta ellíptica
- Futbol
- Esquí
- Tenis
- Hoquei
Esports dolents
- Voley
- Bàsquet
- Córrer a la muntanya
- Spinning
- Gimnàstica amb Steps
- Padel
- Exercicis de gimnàstica que obliguin a una flexió màxima del genoll
Tractaments
Es basa en dos principis: reduir la inflamació i millorar la dinàmica entre la ròtula i el fèmur.
Repòs
Només en els casos d’un genoll molt dolorós i inflamat. El dolor ha de ser la seva guia per a la realització de les seves activitats. Cert desconfort o molèsties no són un problema, només ha de descansar quan hi hagi dolor.
Gel
És recomanable en els períodes inicials, sobretot a l’acabar la jornada o l’activitat esportiva. Ha d’aplicar-se uns 15 minuts.
Antiinflamatoris
Amb el mateix objectiu que el repòs i el fred, és a dir per reduir la inflamació i el dolor.
Exercicis
És sense dubte, l’element fonamental de tot el tractament de dolor femoropatel·lar. Fins al 95% dels pacients milloren amb una rehabilitació realitzada correctament. Cal tenir en compte que si els músculs de la cuixa són forts, la ròtula es mourà dintre de la corredissa del fèmur amb menys pressió. Desgraciadament, és habitual observar una incorrecta realització i continuïtat dels exercicis per part dels pacients. Generalment, la falta d’informació mèdica detallada genera una incorrecta realització dels exercicis per part del pacient que no permet obtenir cap milloria. Això genera decepció en els pacients portant-los a abandonar la seva rutina.
Els exercicis han de fer-se al menys 4 cops a la setmana amb una intensitat màxima, al voltant d’uns 30 minuts per sessió. Hi ha 3 tipus essencials d’exercicis a realitzar:
- Isomètrics de quàdriceps
- Estiraments d’isquiotibials
- Rotadors y aductors del maluc
- Enfortiment del core abdominal
La cirurgia
Un percentatge minoritari de pacients necessitarà d’una cirurgia per a tractar el seu dolor i/o inestabilitat femoropatel·lar. Aquesta generalment està indicada davant el fracàs d’un tractament basat principalment en exercicis correctament realitzats al menys uns 3 a 6 mesos. Hi ha excepcions a aquesta regla com la luxació reiterada de ròtula (luxació recidivant). L’elecció de les múltiples tècniques quirúrgiques disponibles que es realitzarà es basa en les alteracions particulars de cada pacient:
- Augment de la bàscula o inclinació rotuliana.
- Ròtula excessivament alta.
- Augment de la distancia TAGT (relació entre la corredissa femoral i tendó rotulià).
- Displàsia troclear (corredissa femoral plana).
- Ruptura del lligament femoropatel·lar medial.
- Retracció de l’aleró rotulià lateral .
- Artrosis femoropatel·lar.
Aquestes es determinen mitjançant l’exploració física i mitjançant estudis radiològics com la tomografia computeritzada i la radiologia simple. El paper de la ressonància magnètica a la patologia femoropatel·lar és secundari.
.
Tenint en compte les alteracions observades, les opcions quirúrgiques generalment es troben entre:
- Alliberament o allargament de l’aleró rotulià lateral (per cirurgia oberta o artroscòpica).
- Distalització o descens rotulià.
- Medialització amb o sense anteriorització de la tuberositat tibial (foto).
- Remodelació rotuliana.
- Imbrincat del vast medial oblic.
- Pròtesis femoropatel·lar.
- Reconstrucció del lligament patel·lofemoral medial.
- Trocleoplastia (remodelació de la corredissa femoral).
Cadascuna d’aquestes tècniques es pot realitzar de forma aïllada o associades entre elles.
La reconstrucció del lligament patel·lofemoral medial es considera avui dia l’element crucial en qualsevol cirurgia d’inestabilitat rotuliana. Pot ser que necessiti altres tècniques quirúrgiques associades, però aquest lligament ha de ser invariablement reconstruït.
Rehabilitació
El tipus de rehabilitació varia segons la cirurgia realitzada, però sempre se centra en els mateixos principis descrits prèviament, amb enfortiment del quàdriceps i dels rotadors de maluc, i amb estirament dels isquiotibials (ver vídeos). La majoria dels pacients obtenen una milloria funcional quasi completa entre els 3 i els 6 mesos, tot i que són esperables progressos addicionals menors fins a l’any de la intervenció.