Que és el lligament encreuat anterior?
El lligament encreuat anterior o LCA és un dels 4 lligament majors del genoll, i és crucial per a mantenir la seva estabilitat. La lesió del lligament encreuat anterior és una de les lesions més freqüents del genoll.
Normalment necessitarà d’una cirurgia per a reconstruir-se i així poder recuperar la funció normal de l’articulació.
Aproximadament la meitat de les seves lesions ocorren en combinació amb lesions dels meniscos, del cartílag o d’altres lligaments. A més de proveir estabilitat al genoll, el LCA protegeix als meniscos i al cartílag. Per això, és freqüent que les lesions del LCA no tractades condueixin a les lesions d’aquestes estructures. A la vegada, això conduirà a un desenvolupament accelerat cap a l’artrosi.
Proves diagnòstiques
El Dr. Gelber avalua el genoll mitjançant les proves clíniques, radiografies i ressonància magnètica per a determinar si de fet el LCA es troba lesionat. Tot això ajudarà a determinar si el LCA es troba intacte, o si presenta una lesió parcial o una lesió completa. Per al discerniment diagnòstic i terapèutic entre els diferents graus de lesió es requereix de precisió i experiència.
La cirurgia
La cirugia del lligament encreuat anterior requereix del coneixement precís de l’anatomia i de les seves insercions i també dels altres lligaments i estructures del seu genoll.
En la seva trajectòria com anatomista i posterior desenvolupament com a cirurgià, el Dr. Gelber ha anat adquirint un precís coneixement en aquest camp, el que li confereix un domini particular a l’hora d’avaluar es lesions i reconstruir-les el més a prop possible al seu estat fisiològic previ. La localització precisa dels túnels és l’aspecte més important de la cirurgia del LCA. Tant és així, que la seva col·locació només uns mil·límetres allunyats de la seva posició òptima és la principal causa de fracassos de la reconstrucció del LCA.
En aquest context, la cirurgia del LCA ha evolucionat dràsticament el els últims anys. No fa gaire temps – i fins i tot actualment en molts llocs – el lligament es reconstruïa amb un empelt situat molt central i vertical. Això conduïa a una persistència de la inestabilitat rotacional, que és la més invalidant i perniciosa per al pacient. S’ha demostrat que la millor forma de reconstruir el lligament és reproduint la seva anatomia prèvia, ja que això restitueix millor la seva correcta funció en comparació a aquelles tècniques prèvies. El Dr. Gelber com a part de l’equip de treball Equilae ha sigut pioner a Espanya en la introducció d’aquesta tècnica i de les seves variants de reconstrucció selectiva o parcial de lligament. Diversos són els treball científics en els que el Dr. Gelber ha contribuït.
Tot i que el lligament es divideix funcionalment en dos fascicles o feixos, s’ha demostrat que en les ruptures completes no és necessari reconstruir individualment cadascun d’ells. Diferent és la situació de les ruptures parcials del LCA, on només un dels fascicles es troba danyat. En aquests casos, es requereix precisió i experiència per al seu tractament perquè és determinant que mentre es reconstrueixi el feix danyat, es mantingui el fascicle sa indemne sense lesionar-lo durant la cirurgia.
Arribada la necessitat de la seva reconstrucció quirúrgica, el pacient és instruït per a les cures prèvies a la seva cirurgia amb unes indicacions senzilles.
Ja al quiròfan, el Dr. Gelber utilitza diferents tipus d’empelts per a la reconstrucció del lligament, sent en la gran majoria de casos obtinguts del propi pacient. Una alternativa és la utilització dels tendons isquiotibials, que permeten la seva extracció a través d’una petita incisió de 2cm a la cara interna del genoll.
Això resulta en menor dolor postoperatori i millors resultats cosmètics. Un altre tendó freqüentment utilitzat pel Dr. Gelber és el tendó quadricipital. Aquesta alternativa la indica més habitualment en pacients amb una major demanda funcional i que es troben realitzant activitats esportives de major exigència, com són els esports de contacte o els esports amb molta necessitat de girs de genoll.
Una altra opció és el tendó rotulià, però per la seva possible conseqüència de dolor en postures com col·locar-se ajupit, és una alternativa que actualment no la utilitza com a primera elecció. Per últim, els tendons procedents de bancs de teixits són una alternativa vàlida tot i que pel seu major índex de ruptura són deixats com alternativa davant lesions de diversos lligaments o en pacients de molt baixa demanda funcional. En resum, cadascun d’ells té els seus avantatges i inconvenients, sent utilitzat finalment el més adequat en cada cas.
Rehabilitació
El procés de rehabilitació es considera clau en la reconstrucció del lligament encreuat anterior. És imprescindible que el pacient comprengui bé tot el procés per poder recuperar el 100% de la funció del genoll. Una de les complicacions més freqüents després de la cirurgia del lligament encreuat anterior és la pèrdua de mobilitat, especialment l’extensió. Això condueix a coixesa, debilitat del múscul quàdriceps i dolor a la regió anterior del seu genoll. Molts estudis han demostrat que el pitjor moment per realitzar la cirurgia del LCA és quan la mateixa és realitzada amb el genoll inflat, dolorós i amb poca mobilitat. Per tant, aquest risc és minimitzat si la cirurgia es retarda un cop el moment de la inflamació aguda hagi passat, hagi disminuït molt la inflamació, recuperi una mobilitat completa o quasi completa i pugui caminar pràcticament normal.
Les fases aproximades son les sigüents:
FASE Ia (0-2 setmanes): té com a objectiu eliminar el vessament, el dolor i iniciar l’activitat muscular.
- Ús de dues crosses amb descàrrega completa (no recolzament) de la cama intervinguda
- Exercicis isomètrics de quàdriceps (elevació de cames)
- Exercicis d’extensió del genoll fins a que sigui exactament igual al seu genoll sa
- Manteniment de l’extremitat intervinguda en extensió completa amb immobilitzador.
FASE Ib (2-4 setmanes): té com a objectiu eliminar el vessament, guanyar l’extensió completa i recuperar el control de la seva cama.
- Ús inicial de dues crosses amb recolzament parcial de la cama intervinguda fins al recolzament complet segons tolerà
- En cas de cirurgia de cartílag associada, la descàrrega ha de mantenir-se 6 setmanes
- Exercicis isomètrics de quàdriceps (elevació de cames)
- Exercicis d’extensió del genoll fins a que sigui exactament igual al seu genoll sa
- Flexió fins al menys 90º. En cas de sutura o substitució meniscal associada, no ha de passar de 90º fins a la 6a setmana.
- No realitzar exercicis d’isquiotibials ni exercicis de cadena oberta (aquells on el peu queda lliure, sense contacte).
FASE II (Des de la 5a setmana fins aconseguir els objectius de la fase): el seu objectiu és normalitzar el pas, tenir mobilitat sense dolor i poder estar d’empeus sobre la cama intervinguda
- Sense utilitzar crosses
- Guanyar flexió completa però evitar flexió forçada
- Exercicis isomètrics de quàdriceps i en cadena tancada fins a 70º de flexió
- Exercicis d’isquiotibials si el seu LCA s’ha reconstruït amb ALTRES tendons
- Exercicis de balanceig i de propiocepció
- Estiraments musculars
- No realitzar exercicis de cadena oberta
FASE III (des d’objectius complets de fase II fins a les setmanes 12-16): el seu objectiu és tenir un control sense dolor amb exercicis lleugers i de baix impacte.
- Continuar exercicis de quàdriceps de cadena tancada exclusivament
- Iniciar exercicis d’isquiotibials a les 8 setmanes si el seu LCA va ser reconstruït amb aquests tendons (en cas contrari s’inicia a les 4 setmanes)
- Exercicis de balanceig i de propiocepció
- Moviments de control des de monoplanars a multiplanars
- Exercicis d’impacte controlats
FASE IV (des d’objectius complets de fase III fins a setmanes 24-40): el seu objectiu és tenir un bon control neuromuscular en exercicis esportius específics de baix impacte.
- Exercicis de quàdriceps de cadena tancada i de cadena oberta
- Exercicis esportius de baix impacte
- Exercicis pliomètrics
- Córrer distàncies curtes i de forma progressiva
- Enfortiment de maluc i tronc
FASE V: retorn a qualsevol activitat esportiva
Tot i que tingui la sensació que el seu genoll es troba de forma òptima moltes setmanes abans d’arribar a aquesta fase, el lligament reconstruït travessa un període de remodelació que fins i tot arriba a necessitar fins a 2 anys per completar-se. De qualsevol manera, exceptuant els casos d’esportistes d’elit que requereixen una incorporació precoç al seu esport, en els casos on la pràctica esportiva és més del tipus recreacional s’aconsella evitar l’activitat de pivotatge i de contacte fins als 8 a 10 mesos després de la cirurgia.
Revisió de plàsties de LCA prèvies
Amb una freqüència tan alta de cirurgies del LCA al voltant del món, no és infreqüent que cada cop més es presentin casos d’inestabilitats de genoll en persones prèviament operades d’aquest lligament. Desafortunadament, es reconeix com a principal causa d’aquests fracassos als errors tècnics en el moment de la cirurgia. Això condiciona de gran manera el tipus de cirurgia necessària per a reconstruir novament el lligament encreuat anterior. Són diverses les variants a tenir en compte en cada cas, i per aquest motiu cal individualitzar el tractament a realitzar. Vegi un petit vídeo d’algunes d’aquestes situacions.