¿Que es el dolor o síndrome femoropatelar?
El síndrome femoropatelar o dolor anterior de rodilla se manifiesta como dolor en la cara anterior de la rodilla y se calcula que genera el 50% de todos los dolores de la rodilla. Aunque no se sabe bien el origen de este dolor, se considera que es generado por la irritación del tejido sinovial que envuelve a la rótula.
La rótula o patela es un hueso que ofrece unas características muy particulares. Se encuentra sostenido en todos sus bordes por músculos y ligamentos, deslizándose en la tróclea o corredera del fémur. La inestabilidad femoropatelar se presenta cuanto esta movilidad se encuentra anormalmente aumentada y puede o no cursar con dolor.
El dolor se genera tras un aumento de presión entre la rótula y la corredera femoral. Cuanto más flexione la rodilla y sobre todo si lo hace cargando peso en ella, más aumenta esta presión que puede generar irritación y desgaste del cartílago articular. Es por ello que este dolor se presenta tan característicamente al bajar o subir escaleras, o al estar mucho tiempo con las rodillas flexionadas.
Factores predisponentes
Aunque en un porcentaje elevado de pacientes el dolor se inicia de forma espontánea sin un motivo aparente, en la mayoría de casos hay factores que predisponen al síndrome femoropatelar:
- Cuando la rótula no se encuentra simétricamente en la corredera del fémur, se genera un desequilibrio que conlleva a irritación y desgaste del cartílago.
- Exceso de actividades negativas para el dolor femoropatelar.
- Genu valgo (ver osteotomías).
- Rótula alta, aumento de la relación entre la corredera del fémur y la inserción del tendón rotuliano, torsión externa de la rótula.
- Laxitud articular.
- Luxaciones de rótula.
- Torsión tibial externa.
- Pie plano.
- Debilidad del músculo vasto medial (zona interna del cuádriceps).
- Traumatismo de la rodilla.
Deportes
Hay muy poca presión entre la rótula y el fémur cuando la rodilla está extendida o mínimamente flexionada. Por ello, las mejores actividades son las que limitan la flexión hasta los 45º.
Deportes buenos
Son aquellos que algunas personas pueden hacer y no generan dolor.
- Natación (pataleo con rodillas extendidas. Puede realizarse con pies de pato)
- Caminar, correr lentamente en superficie plana y blanda
- Patinar
- Ejercicios de musculación con la rodilla en extensión o con mínima flexión
Deportes cuestionables
Son aquellos que algunas personas pueden hacer pero a otras les genera dolor.
- Bicicleta (colocar el sillín alto y evitar pendientes)
- Bicicleta elíptica
- Fútbol
- Esquí
- Tenis
- Hockey
Deportes malos
Son realmente malos para el dolor femoropatelar.
- Voley
- Básquet
- Correr en montaña
- Spinning
- Gimnasia con Steps
- Paddle
- Ejercicios de gimnasio que obliguen a una flexión máxima de la rodilla
Tratamientos
Se basa en dos principios: reducir la inflamación y mejorar la dinámica entre la rótula y el fémur.
Reposo
Sólo en los casos de una rodilla muy dolorosa e inflamada. El dolor debe ser su guía para la realización de sus actividades. Cierto disconfort o molestias no son un problema, sólo debe descansar cuando haya dolor.
Hielo
Es recomendado en los períodos iniciales, sobre todo al acabar la jornada o la actividad deportiva. Debe aplicarse por unos 15 minutos.
Antiinflamatorios
Con el mismo objetivo que el reposo y el hielo, es decir, para reducir la inflamación y el dolor.
Ejercicios
Es sin lugar a dudas, el elemento fundamental de todo tratamiento de dolor femoropatelar. Hasta el 95% de los pacientes mejoran con una rehabilitación realizada correctamente. Hay que tener en cuenta que si los músculos del muslo son fuertes, la rótula se moverá dentro de la corredera del fémur con menos presión. Desgraciadamente, es del día a día observar una incorrecta realización y continuidad de los ejercicios por parte de los pacientes. Por lo general, la falta de información médica detallada genera una incorrecta realización de los ejercicios por parte del paciente que no permite obtener ninguna mejoría. Esto genera decepción en los pacientes llevándole a abandonar su rutina.
Los ejercicios deben hacerse al menos 4 veces a la semana con una intensidad máxima, alrededor de unos 30 minutos por sesión. Hay 3 tipos escenciales de ejercicios a realizarse:
- Isométricos de cuádriceps
- Estiramientos de isquiotibiales
- Rotadores y aductores de la cadera
- Fortalecimiento del core abdominal
La cirugía
Un porcentaje minoritario de pacientes necesitarán de una cirugía para tratar su dolor y/o inestabilidad femoropatelar. Esta es en general indicada ante el fracaso de un tratamiento basado principalmente en ejercicios correctamente realizados al menos unos 3 a 6 meses. Hay excepciones a esta regla como ser la luxación reiterada de rótula (luxación recidivante). La elección de las múltiples técnicas quirúrgicas disponibles que se va a realizar se basa en las alteraciones particulares de cada paciente:
- Aumento de la báscula o inclinación rotuliana.
- Rótula excesivamente alta.
- Aumento de la distancia TAGT (relación entre corredera femoral y tendón rotuliano).
- Displasia troclear (corredera femoral plana).
- Rotura del ligamento femoropatelar medial.
- Retracción del alerón rotuliano lateral.
- Artrosis femoropatelar.
Estas se determinan mediante la exploración física y mediante estudios radiológicos como la tomografía computada y la radiología simple. El papel de la resonancia magnética en la patología femoropatelar es secundario.
Teniendo en cuenta las alteraciones observadas, las opciones quirúrgicas generalmente se encuentran entre:
- Liberación o alargamiento del alerón rotuliano lateral (por cirugía abierta o artroscópica).
- Distalización o descenso rotuliano.
- Medialización con o sin anteriorización de la tuberosidad tibial (foto).
- Remodelación rotuliana.
- Imbrincado del vasto medial oblicuo.
- Prótesis femoropatelar.
- Reconstrucción del ligamento patelofemoral medial.
- Trocleoplastia (remodelación de la corredera femoral).
Cada una de estas técnicas se pueden realizar de forma aislada o asociadas entre ellas.
La reconstrucción del ligamento patelofemoral medial se considera hoy en día el elemento crucial en cualquier cirugía de inestabilidad rotuliana. Puede o no necesitar de otras técnicas quirúrgicas asociadas, pero este ligamento sebe ser invariablemente reconstruido.
Rehabilitación
El tipo de rehabilitación varía según la cirugía realizada, pero siempre se centra en los mismos principios descritos previamente, con fortalecimiento del cuádriceps y de los rotadores de la cadera, y con estiramientos de los isquiotibiales (ver vídeos). La mayoría de los pacientes obtienen una mejoría funcional casi completa entre los 3 y los 6 meses, aunque son esperables progresos adicionales menores hasta el año de la intervención.