¿Que es el ligamento cruzado anterior?
El ligamento cruzado anterior o LCA es uno de los 4 ligamentos mayores de la rodilla, y es crucial para mantener su estabilidad. La lesión del ligamento cruzado anterior es una de las lesiones mas frecuentes de la rodilla. Normalmente necesitará de una cirugía para reconstruirse y así poder recuperar la función normal de la articulación.
Aproximadamente la mitad de sus lesiones ocurren en combinación con lesiones de los meniscos, del cartílago o de otros ligamentos. Además de proveer estabilidad a la rodilla, el LCA protege a los meniscos y al cartílago. Por ello, es frecuente que las lesiones del LCA no tratadas conduzcan a las lesiones de estas estructuras. A su vez, esto conducirá a un desarrollo acelerado hacia la artrosis.
Pruebas diagnósticas
El Dr. Gelber evalúa la rodilla mediante pruebas clínicas, radiografías y resonancia magnética para determinar si de hecho el LCA se encuentra lesionado. Todo esto ayudará a determinar si el LCA se encuentra intacto, o si presenta una lesión parcial o una lesión completa. Para el discernimiento diagnóstico y terapéutico entre los diferentes grados de lesión se requiere de precisión y experiencia.
La cirugía
La cirugía del ligamento cruzado anterior requiere del preciso conocimiento de la anatomía de sus inserciones y también de los otros ligamentos y estructuras de la rodilla.
En su trayectoria como anatomista y posterior desarrollo como cirujano, el Dr. Gelber ha ido adquiriendo un preciso conocimiento en este campo, lo que le confiere un dominio particular a la hora de evaluar las lesiones y reconstruirlas lo más cercanamente posible a su estado fisiológico previo. La precisa localización de los túneles es el aspecto más importante de la cirugía del LCA. Tan es así, que su colocación sólo unos milímetros alejado de su posición óptima es la principal causa de fracasos de la reconstrucción del LCA.
En este contexto, la cirugía del LCA ha evolucionado drásticamente en los últimos años. No hace mucho tiempo atrás –e incluso en muchos sitios aún actualmente– el ligamento se reconstruía con un injerto situado muy central y vertical. Esto conducía a una persistencia de la inestabilidad rotacional, que es la más invalidante y perniciosa para el paciente. Se ha demostrado que la mejor forma de reconstruir el ligamento es reproduciendo su anatomía previa, ya que esto restituye mejor su correcta función en comparación a esas técnicas previas. El Dr. Gelber como parte del equipo de trabajo Equilae ha sido pionero en España en la introducción de esta técnica y de sus variantes de reconstrucción selectiva o parcial del ligamento. Múltiples son los trabajos científicos con los que el Dr. Gelber, ha contribuido en este campo de la cirugía.
Si bien el ligamento se divide funcionalmente en dos fascículos o haces, se ha demostrado que en las roturas completas no es necesario reconstruir individualmente a cada uno de ellos. Diferente es la situación de las roturas parciales del LCA, donde sólo uno de los fascículos se encuentra dañado. En estos casos, se requiere de precisión y experiencia para su tratamiento porque es determinante que mientras se reconstruya el haz dañado, se mantenga el fascículo sano indemne sin lesionarlo durante la cirugía.
Llegada la necesidad de su reconstrucción quirúrgica, el paciente es instruido para los cuidados previos a su cirugía con unas indicaciones sencillas.
Ya en el quirófano, el Dr. Gelber utiliza diferentes tipos de injertos para la reconstrucción del ligamento, siendo en la gran mayoría de casos obtenidos del propio paciente. Una alternativa es la utilización de los tendones isquiotibiales, que permiten su extracción a través de una pequeña incisión de 2 cm en la cara interna de la rodilla.
Esto resulta en menor dolor postoperatorio y mejores resultados cosméticos. Otro tendón frecuentemente utilizado por el Dr. Gelber es el tendón cuadricipital. Esta alternativa la indica más habitualmente en pacientes con una mayor demanda funcional y que se encuentran realizando actividades deportivas de mayor exigencia, como son los deportes de contacto o los deportes con mucha necesidad de giros sobre la rodilla.
Otra opción es el tendón rotuliano, pero por su posible consecuencia de dolor en posturas como colocarse en cuclillas, es una alternativa que actualmente no la utiliza como primera elección. Por último, los tendones procedentes de bancos de tejidos son una alternativa válida aunque por su mayor índice de roturas son dejados como alternativa ante lesiones de múltiples ligamentos o en pacientes de muy baja demanda funcional. En resumen, cada uno de ellos tiene sus ventajas e inconvenientes, siendo utilizado finalmente el más adecuado a cada caso.
Rehabilitación
El proceso de rehabilitación se considera clave en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Es imprescindible que el paciente comprenda bien todo el proceso para poder recuperar el 100% de la función de la rodilla. Una de las complicaciones más frecuentes después de una cirugía del ligamento cruzado anterior es la pérdida de movilidad, especialmente la extensión. Esto conduce a cojera, debilidad del músculo cuádriceps y dolor en la región anterior de su rodilla. Muchos estudios han demostrado que el peor momento para realizar al cirugía del LCA es cuando la misma es realizada con la rodilla hinchada, dolorosa y con poca movilidad. Por lo tanto, este riesgo es minimizado si la cirugía se retrasa una vez el momento de inflamación agudo haya pasado, haya disminuido mucho la inflamación, recupere una movilidad completa o casi completa y pueda caminar prácticamente normal.
Las fases aproximadas son las siguientes:
FASE Ia (0-2 semanas): tiene como objetivo eliminar el derrame, el dolor, e iniciar la activación muscular.
- Uso de dos muletas con descarga completa (no apoyo) de la pierna intervenida
- Ejercicios isométricos de cuádriceps (elevación de piernas)
- Ejercicios de extensión de la rodilla hasta que sea exactamente igual a su rodilla sana
- Mantenimiento de la extremidad intervenida en extensión completa con inmovilizador
FASE Ib (2-4 semanas): tiene como objetivo eliminar el derrame, ganar la extensión completa y recuperar el control de su pierna.
- Uso inicial de dos muletas con apoyo parcial de la pierna intervenida hasta apoyo completo según tolerancia
- En caso de cirugía de cartílago asociada, la descarga se debe mantener 6 semanas
- Ejercicios isométricos de cuádriceps (elevación de piernas)
- Ejercicios de extensión de la rodilla hasta que sea exactamente igual a su rodilla sana
- Flexión hasta al menos 90º. En caso de sutura o sustitución meniscal asociada, no debe pasar de 90º hasta la semana 6.
- No realizar ejercicios de isquiotibiales ni ejercicios de cadena abierta (Aquellos donde el pie queda libre, sin contacto).
FASE II (Desde semana 5 hasta lograr los objetivos de la fase): su objetivo es normalizar el paso, tener movilidad sin dolor y poder estar de pie sobre la pierna intervenida
- Sin uso de muletas
- Ganar flexión completa pero evitar flexión forzada
- Ejercicios isométricos de cuádriceps y en cadena cerrada hasta 70º de flexión
- Ejercicios de isquiotibiales si su LCA se ha reconstruído con OTROS tendones
- Ejercicios de balanceo y de propiocepción
- Estiramientos musculares
- No realizar ejercicios de cadena abierta
FASE III (desde objetivos cumplidos de fase II hasta semanas 12-16): su objetivo es tener un control sin dolor con ejercicios livianos y de bajo impacto.
- Continuar ejercicios de cuádriceps de cadena cerrada exclusivamente
- Iniciar ejercicios de isquiotibiales a las 8 semanas si su LCA fue reconstruido con estos tendones (en caso contrario se inician a las 4 semanas)
- Ejercicios de balanceo y de propiocepción
- Movimientos de control desde monoplanares a multiplanares
- Ejercicios de impacto controlados
FASE IV (desde objetivos cumplidos de fase III hasta semana 24-40): su objetivo es tener un buen control neuromuscular en ejercicios deportivos específicos de bajo impacto
- Ejercicios de cuádriceps de cadena cerrada y de cadena abierta
- Ejercicios deportivos de bajo impacto
- Ejercicios pliométricos
- Correr distancias cortas y de forma progresiva
- Fortalecimiento de cadera y tronco
FASE V: regreso a cualquier actividad deportiva
Aunque tenga la sensación que su rodilla se encontraba de forma óptima muchas semanas antes de llegar a esta fase, el ligamento reconstruido atraviesa un período de remodelación que incluso llega a necesitar hasta 2 años para completarse. De cualquier manera, exceptuando los casos de deportistas de élite que requieren una incorporación precoz a su deporte, en los casos donde la práctica deportiva es más de tipo recreacional se aconseja evitar la actividad de pivotaje y de contacto hasta los 8 a 10 meses después de la cirugía.
Revisión de plastias de LCA previas
Con una frecuencia tan alta de cirugías del LCA alrededor del mundo, no es de extrañar que cada vez más se presenten casos de inestabilidades de rodilla en personas previamente operadas de este ligamento. Desafortunadamente, se reconoce como principal causa de estos fracasos a los errores técnicos en el momento de la cirugía. Esto condiciona de gran manera el tipo de cirugía necesaria para reconstruir nuevamente al ligamento cruzado anterior. Son múltiples las variantes a tener en cuenta en cada caso y por ello se debe individualizar el tratamiento a realizar. Vea un pequeño vídeo de algunas de estas situaciones.